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这样的痣要当心！5招分辨黑色素瘤和普通痣
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2023-08-17
摘要：
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黑色素瘤，是指一类来源于表皮、黏膜等组织中黑色素细胞的恶性肿瘤。
人体内的黑色素由黑色素细胞产生[1]，用以减弱阳光中的紫外线对人体皮肤的损害，而黑色素细胞在长期且大量的紫外线照射刺激下，可异常转化为黑色素瘤细胞。
有学者认为这与黑色素细胞中的小眼相关转录因子(MITF)的[2]缺失和变异有关。
据统计，每年在全球估计有超过28万新发病例，死亡患者6万多名[3]。黑色素瘤发生率在全国范围内也持续上升[4]，国内每年黑色素瘤患者病死率超过3.5%，转移性黑色素瘤患者的5 a生存率仅为15%～20%。
导致高死亡率的主要原因为肿瘤细胞已经大量迁移到淋巴系统和人体其他主要器官[5]。
黑色素瘤和普通黑痣都是皮肤上的色素性病变，但它们之间有明显的区别。
（1）外观：普通黑痣通常为圆形或椭圆形，表面平滑，颜色均匀；而黑色素瘤通常具有不规则的形状，表面凹凸不平，颜色不均匀，可能有黑、棕、粉、红、白等多种颜色。
（2）边缘：普通黑痣的边缘清晰光滑，与周围皮肤无明显分界线；而黑色素瘤的边缘不规则、模糊，有时还会出现毛刺状边缘。
（3）大小：普通黑痣通常小于6mm，而黑色素瘤则通常大于6mm。
（4）变化：普通黑痣一般情况下是稳定的，不会随时间发生明显变化；而黑色素瘤在短时间内可能会迅速增大、变形，甚至出现破损、出血等症状。
（5）发生率：普通黑痣常见于人体各个部位，而黑色素瘤则较为罕见，一般发生在皮肤暴露部位，如手臂、腿部、面部等。
1. 白细胞介素2 (interleukin-2,IL-2)：IL-2是机体内主要的免疫因子，可以诱导T细胞和NK细胞的繁殖，同时激活T细胞和NK细胞，从而大大提高NK细胞的杀伤力；且可促使B细胞的快速增殖并使浆细胞产生抗体；还可活化吞噬细胞，增强其吞噬能力。
临床研究发现[6]，经过高度随机筛选患者重复用药数次后，受试患者机体耐受性仍表现出持久的毒性免疫应答，同时其机体的耐受反应与其药物表现出的慢性毒副作用也都会呈现出规律的稳态水平，停止用药治疗数周后慢性毒副作用很快消失。
探究合适剂量的IL-2用于抑制黑色素瘤，是未来的研究方向之一。
2. 干扰素（interferon,IFN)：IFN具有诱导免疫应答调节、诱导免疫细胞异常分化、抗肿瘤血管增生反应等多方面的多重生理功能。
IFN-α-2b与聚对乙二醇IFN-α-2b均已成功由美国FDA先后注册为用于人类黑色素瘤术后肿瘤切除化疗的临床辅助和治疗的药品，美国国际临床与肿瘤防治学会年会报道[7]，高剂量的IFN可帮助诊断BRAF和NRAS基因突变的黑色素瘤术后高危患者。
3. 细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4 (CTLA-4)抑制剂：CTLA-受体4是一种主要来源于人类细胞的白细胞抗原，T免疫淋巴细胞膜靶体上形成的另一种免疫跨系膜受体，与CD28共用B7配体，当CD28与B7配体上结合后可于随后诱发T细胞失去免疫反应酶活性，增加对人体免疫反应的负作用。
而药物依匹单抗与该抑制剂融合时，可抑制该抑制剂与其B7配体相互作用，进而增强T细胞的活性与繁增殖速度，依匹单抗先后2次被分别获准用来诊治不能手术切除的晚期黑色素瘤和Ⅲ期黑色素瘤[8]。
4. 程序性死亡受体-1 (PD-1）抗体：PD-1抗体是位于T细胞细胞膜受体上的一类具有凋亡抑制作用的蛋白成分，通过和肿瘤分子的PD-1融合，因而使得T细胞失去了功能。
作用原理是抗PD-1单克隆抗体竞争性地结合了PD-1，因而消除了肿瘤分子对T细胞的控制，进而破坏了肿瘤分子。
2014年在美国经FDA许可批准将该药用于那些对口服其他药物应答缺陷的晚期恶性黑色素瘤患者。约75%黑色素瘤患者对PD-1抑制剂治疗有效，在继续使用纳武单抗后仍能产生较持续的效果，但在晚期则可由于免疫逃逸机制而致黑色素瘤延迟恢复[9]。
5.疫苗接种：肿瘤疫苗疗法的主要原理是使用肿瘤类抗原，采用特异性免疫学的方法诱发病人自身形成特殊的抗肿瘤免疫应答，起到治愈恶性肿瘤或防止复发的作用[10]。
针对黑色素瘤细胞的疫苗是一种高活性的、高特异性的基于患者自身或供体的免疫治疗的疫苗[11]。
DC能有效的激活初始免疫T细胞，诱导抗体启动、调控、并能维持免疫和应答活动中心环节，诱导T细胞免疫应答。但DC疫苗的效力有限，因为肿瘤往往存在于免疫抑制的微环境中[12, 13]。
病毒疫苗也是溶瘤剂，并且它能够分泌细胞素以及其他具有免疫功能的物质，从而刺激免疫系统发挥功能抑制肿瘤细胞。
几种溶瘤病毒疫苗都是基于其他的病毒疫苗来进行制作的，这些疫苗都包含腮腺病毒、单纯疱疹病毒，逆转录病毒、水泡肿型伤口炎病毒和单纯麻疹病毒。以上这些病毒在I期临床试验中被证实是安全的，如胶质瘤和黑色素瘤患者体内注射该病毒疫苗试验获得成功。
6.手术治疗：手术仍是黑色素瘤的主要治疗方式，特别是早期黑色素瘤，大部分可通过手术实现治愈。
早期黑色素瘤在活检确诊后应尽快做原发灶的扩大切除手术，要求切除完整的皮肤及深达肌筋膜的皮下组织。扩大切除的安全切缘是根据病理报告中的肿瘤浸润深度（Breslow厚度）来决定的：
（1）浸润深度≤1 mm时，安全切缘为1 cm；（2）浸润深度>1～2 mm时，安全切缘为1～2 cm；（3）浸润深度>2 mm时，安全切缘为2 cm。对于活检病理未能报告浸润深度或者病灶巨大的患者，可以考虑直接扩大切除2 cm。一般无需切除筋膜，但对于浸润较深（>4 mm）的原发灶可以考虑切除筋膜[14]。
黑色素瘤的治疗在各种新技术的支持下飞速发展，但最佳的一线治疗方案仍不清楚[15]。
黑色素瘤免疫治疗的适应症也在转移、辅助和新辅助治疗中不断扩大。根据目前的研究现状，我们对黑色素瘤的治疗有一些展望，虽然免疫治疗等有较好的应用前景，但仍需解决药物的毒性反应和寻求最佳的治疗方案。
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